Sottoscritto

Nato a:

il

Residente in:

Via

Di essere nato a:

il

Di essere residente nel Comune di:

Di essere cittadino:

Di godere dei diritti politici Di godere dei diritti politici Di godere dei diritti politici

Di essere di stato di civile

Dà atto della propria esistenza in vita Dà atto della propria esistenza in vita Dà atto della propria esistenza in vita

Che il figlio di nome

è nato a

il

che il proprio (indicare il rapporto di parentela)

nome e cognome

nato a

il

è morto a

il

Che la propria famiglia anagrafica è così composta (Indicare cognome e nome, data e luogo di nascita e rapporto di parentela)

Luogo

Data

Dichiarante:

Nome Mamma

Cognome Mamma

Data di nascita

Luogo di Nascita

Indirizzo di residenza

Città di residenza

CAP

Codice Fiscale

Telefono

Mail Mamma

Nome Papà

Cognome Papà

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo di residenza

Citta di residenza

CAP

Codice Fiscale

Telefono

Mail Papà

Nome Tesserato

Cognome Tesserato

Data di Nascita

Luogo di Nascita

Codice Fiscale

Telefono

Sesso Sesso Maschio Femmina

Disciplina Disciplina Futsal Calcio a 11

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